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    お子様のお名前
    例:高針 太郎
    ふりがな
    例:たかばり たろう
    生年月日
    例:2013-04-02
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    保護者様のお名前
    例:高針 花子
    ご住所 - 例:〒465-0054

    例:愛知県名古屋市名東区高針台3-701
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